Wereldwijde analyse: het effect van vaccinaties op het risico te overlijden door de mazelen

Spread the love

Er is een wereldwijde afname van de sterfte door mazelen over de laatste decennia. Deze afname is veroorzaakt door vaccinatieprogramma’s. Zonder deze programma’s zou de sterfte in mazelen waarschijnlijk zelfs zijn toegenomen. Dit is was ons wordt verteld door de Wereldgezondheidsorganisatie.

Maar is dit waar? Hoe komt de Wereldgezondheidsorganisatie tot deze conclusies? Is dit gebaseerd op iets dat we daadwerkelijk kunnen waarnemen, of niet?

Misschien heeft u wel eens een grafiek gezien waarin de relatie tussen vaccinaties en sterftecijfers voor de mazelen staat, voor Amerika of Engeland. Maar hoe zit het met de andere landen in de wereld. Laten deze vergelijkbare effecten zien?

Niemand heeft tot dusverre de moeite genomen om naar de beschikbare gegevens te kijken. Ik heb gekeken naar de dekkingsgraad door vaccinaties & de mazelensterfte voor alle landen in de wereld tussen 2000 en 2015. Er waren 90 landen die beschikbare gegevens hadden over deze periode. De gegevens heb ik aan elkaar gelinkt om te kijken in welke mate vaccinaties hebben bijgedragen aan de sterfte door mazelen. Hierbij heb ik rekening gehouden met factoren die deze relatie zouden kunnen verstoren (confounders).

Er was een zwak, maar significant, gunstig effect van vaccinaties op de mazelensterfte. Maar dit verdween nadat rekening werd gehouden met andere factoren.

Introductie:
Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie, of “World Health Organization” (WHO), zijn de mazelen één van de belangrijkste doodsoorzaken bij jonge kinderen. Met een sterftecijfer van 89.789 in 2016.
De WHO zegt dat vaccinaties zorgden voor een afname in mazelen sterfte van 84% tussen 2000 en 2016. En: “mazelenvaccinaties voorkwamen naar schatting 20,4 miljoen doden waardoor vaccinaties tegen mazelen één van de beste aankopen zijn in de publieke gezondheidszorg”.

Factoren die volgens de WHO bijdragen aan sterfte door mazelen zijn ondervoeding/tekort aan vitamine A, gebrekkige gezondheidszorg en een verzwakt immuunsysteem door HIV/AIDS of andere ziekten [1].

Op één van hun vele webpagina’s [2] verwijst de WHO naar een bronvermelding waaruit ze afleiden dat 20,4 miljoen doden zijn voorkomen door vaccinaties. Deze bron is een wetenschappelijke publicatie [3].

Het volgende figuur laat ons de onderzoeksresultaten zien uit deze publicatie. De stippellijn naast de rode pijl laat het “geschatte aantal doden door mazelen bij afwezigheid van vaccinaties” zien. De ononderbroken lijn naast de groene pijl laat het “geschatte aantal doden met vaccinaties” zien. Oftewel: de geschatte huidige situatie.
De onderzoekers concludeerden dat het verschil in ruimte tussen deze lijnen (het blauwgrijze gebied), het aantal doden weergeeft dat is voorkomen door vaccinaties.

WHO schatting mazelensterfte die is voorkomen door vaccinaties.

Schattingen gedaan om het figuur hierboven te maken
Het model hierboven is volgens de onderzoekers gebaseerd op een bestaand model dat reeds eerder is gebruikt in een artikel dat in 2012 in de Lancet (bekend wetenschappelijk tijdschrift) is gepubliceerd [4]. In beide artikelen maken de onderzoekers echter niet duidelijk hoe de trendlijn is gemaakt die het “geschatte aantal doden door mazelen in afwezigheid van vaccinaties” aangeeft [3, 4].
Het lijkt erop dat de onderzoekers eenvoudige aannames hebben gedaan. Ze hebben zich niet gebaseerd op feitelijke berekeningen.

Wat valt op aan dit figuur?
We gaan er hier van uit dat de ononderbroken lijn klopt. Het aantal doden door mazelen is wereldwijd afgenomen. De WHO heeft houdt hier jaarlijks cijfers over bij sinds het jaar 2000.
Kijk even naar 2 dingen die opvallen in het figuur hierboven:
1) De lijn voor “geschatte aantal doden met vaccinaties” daalt. De lijn voor “geschatte aantal doden in afwezigheid van vaccinaties” stijgt.
2) Deze 2 lijnen beginnen niet op hetzelfde punt in het figuur. De lijn voor “geschatte aantal doden in afwezigheid van vaccinaties” begint al op een veel hoger punt.

Is er reden om aan te nemen dat het aantal doden door mazelen zou toenemen in afwezigheid van vaccinaties?
De onderbouwing hiervoor wordt niet gegeven. Er zijn niet veel historische cijfers over sterfte door de mazelen. Veel van wat we op het internet kunnen vinden, gaat over Amerika en Engeland/Wales.
a) In Amerika zijn cijfers bekend vanaf 1900/1912. In het eerste decennium dat werd gemeten, gingen jaarlijks 6.000 personen dood door de mazelen. Vaccinaties worden gegeven sinds 1963. In het decennium voordat vaccinaties werden gegeven, gingen er jaarlijks nog 400-500 personen dood door de mazelen [5]. Een forse daling dus zonder vaccinaties. Houd er rekening mee dat de bevolking tussen 1912 en 1963 enorm is gegroeid. Waarmee de relatieve afname nog groter is.
b) In Engeland zijn cijfers bekend vanaf 1873. In de categorie kinderen van 1-5 jaar, overleden toen nog jaarlijks 307 per 1.000 kinderen aan de mazelen [6]. Ruim 30% van alle kleine kinderen! Het vaccin tegen mazelen kwam in 1968 op de markt. In 1967 zijn er in het hele land in totaal nog 99 personen overleden aan de mazelen [7]. Een enorme afname.

Er was dus sprake van een “natuurlijke” afname in sterfte door mazelen in Amerika en Engeland voordat vaccinaties op de markt kwamen. Het is onduidelijk waarom de onderzoekers [3, 4] er dan toch vanuit gingen dat de wereldwijde sterfte door mazelen zou toenemen zonder vaccinaties.

Waarom begint de ene lijn veel hoger in het figuur dan de andere lijn?
De onderbouwing hiervoor wordt niet gegeven. We zien dat de rode en groene pijl op een afstand van elkaar zitten die overeenkomt met een waarde van ongeveer 0.75 op de verticale as. Deze waarde staat gelijk aan 750.000 doden door mazelen per jaar. Inclusief het jaar 2000, zijn er 17 jaartallen in het figuur. 17 x 750.000 = 12.75 miljoen.
20.4 – 12.75 miljoen = 7,65 miljoen. Deze hoeveelheid doden is volgens de onderzoekers dus voorkomen door veranderingen in de situatie tussen de jaren 2000 en 2016. De overige 12.75 miljoen geven het aantal doden weer dat zou zijn voorkomen door de al bestaande omstandigheden m.b.t. vaccinaties. Een voorschot op de situatie, zogezegd.

Sterfte berekenen i.p.v. schatten
De WHO had er voor kunnen kiezen het effect van vaccinaties op de sterfte door mazelen daadwerkelijk te kunnen bereken. Voor alle landen met beschikbare cijfers, bevat de WHO database namelijk cijfers over:
-De dekkingsgraad voor vaccinaties tegen mazelen van 1980 tot 2016.
-Sterfte door mazelen (kinderen jonger dan 5 jaar) van 2000 tot 2015.

Gebaseerd op deze gegevens, is het mogelijk om veranderingen in de dekkinsgraad van vaccinaties tussen 2000 en 2015 te berekenen. En deze cijfers vervolgens te linken aan veranderingen in sterfte door mazelen tussen 2000 en 2015.
Om de een of andere reden heeft niemand tot dusver dit effect berekend. Dit heb ik nu gedaan.

 

Wereldwijde analyse: Wat is de relatie tussen veranderingen in vaccinatiegraad en veranderingen in sterfte door mazelen indien we kijken naar alle landen met beschikbare gegevens?

Gegevens over sterfte door mazelen zijn te vinden op de website van de WHO. Ze zijn beschikbaar als sterfte door mazelen bij kinderen jonger dan 5 jaar (per 1.000 levendgeborenen) [8].
Gegevens over vaccinaties tegen de mazelen en mogelijke “confounders” (hier ga ik dadelijk verder op in) op de website van de WereldBank. Deze zijn beschikbaar als % kinderen dat is gevaccineerd tussen de 12-23 maanden [9].

Veranderingen in de vaccinatiegraad voor mazelen en de sterfte door mazelen zijn te zien op de wereldkaarten die ik heb gemaakt:

World map: 15-year changes in vaccination rate coverage.
World map: 15-year changes in measles mortality. Children under-5.

 

Wat de relatie is tussen deze veranderingen in vaccinatiegraad en sterfte door mazelen, heb ik onderzocht door de gegevens aan elkaar te linken. Voor deze analyses, heb ik landen zonder sterfte door mazelen in 2000 of 2015 meegenomen in de analyses. Maar landen zonder mazelensterfte in zowel 2000 als 2015 zijn buitengesloten. Het is onmogelijk te testen hoe vaccinaties de sterftecijfers veranderen indien er geen doden zijn. Het resultaat van mijn analyses staat hieronder. Het figuur bevat gegevens uit 90 verschillende landen.

 

Figuur 1. Correlatie tussen veranderingen in de vaccinatiegraad en veranderingen in overlijden door mazelen.

Wat ziet u als u naar figuur 1 kijkt? Kijk eens rustig en vraag uzelf af of deze gegevens duidelijk laten zien dat een sterkere toename in vaccinatiegraad samenvalt met een lagere sterfte door mazelen. Ziet u ook dat de sterfte door mazelen afnam, ongeacht de veranderingen in vaccinatiegraad?

Figuur 2 is hetzelfde als figuur 1. Maar ik heb een trendlijn toegevoegd. De trendlijn gaat naar beneden en deze is “statistisch significant” (P = 0.002). Daar heb je het al, vaccinaties laten de sterfte door mazelen duidelijk dalen, zou je kunnen zeggen.

Figuur 2. Correlatie tussen veranderingen in de vaccinatiegraad en veranderingen in overlijden door mazelen. Trendlijn toegevoegd.

Correlatie tussen vaccinaties en overlijden door mazelen. Trendlijn ingevoegd.

Vaccinaties kunnen de variatie in effect voor 10% verklaren.
Kijkt u nog even naar de trendlijn voordat u uw conclusies trekt? Daar staat een waarde bij die zegt: R2 = 0.1038. Dit is het zogenaamde R-kwadraat. Deze waarde geeft het % variatie in mazelen sterfte aan dat kan worden verklaard door vaccinaties. Een R-kwadraat kan tussen de 0 en 1 liggen, waarmee deze tussen de 0 en 100% van de variatie verklaart. Voor vaccinaties, is het R-kwadraat 0.10, wat betekent dat vaccinaties de veranderingen in sterfte voor 10% “verklaren”.

Storende factoren in de relatie/correlatie tussen vaccinaties en mazelen sterfte.
Storende factoren (oftewel: confounders) zijn factoren die de correlatie, die we onderzoeken, kunnen verstoren. Zoals de correlatie tussen vaccinaties en mazelen sterfte. De sterfte door mazelen kan ook worden beïnvloed door andere factoren. Met statistische software is het mogelijk, om tegelijkertijd te kijken naar 2 of meer factoren die de sterfte kunnen beïnvloeden. We kunnen bijvoorbeeld tegelijkertijd kijken naar de effecten van vaccinaties en ondervoeding. Op deze manier kunnen we kijken of het effect van vaccinaties (of ondervoeding) verandert.
Zoals ik al eerder aangaf, bevat de website van de WereldBank gegevens over verschillende factoren die een storende invloed kunnen hebben [9]. Mogelijke storende factoren zijn te zien in tabel 1. Bij iedere factor geef ik een motivatie waarom ik deze zie als mogelijk “storend”.

Tabel 1. Mogelijke storende factoren in de relatie tussen vaccinaties en sterfte door mazelen.

Daarna heb ik gekeken hoe deze factoren van invloed waren op de mazelensterfte. Omdat ik heb gekeken naar veranderingen in vaccinatiegraad en veranderingen in mazelensterfte over een 15-jarige periode, heb ik ook gekeken naar veranderingen in waarden voor de storende factoren over dezelfde periode (2000 to 2015).

De resultaten zijn te zien in tabel 2. De R-kwadraat waarde laat zien in welke mate de factor de sterfte door mazelen kon verklaren. De ongestandaardiseerde coëfficiënt laat zien hoe sterk het effect was. Niet alle landen hadden beschikbare gegevens voor alle factoren.

Tabel 2. De relatie tussen mogelijke storende factoren en sterfte door mazelen bij kinderen jonger dan 5.

* P voor significantie = < 0,05. Een rode kleur wijst op een positieve correlatie (ongunstig effect bij hogere blootstelling). Een groene kleur wijst op een negatieve correlatie (gunstig effect bij een hogere blootstelling).

We kunnen zien dat een hogere blootstelling aan inkomens (BBP), luchtvervuiling, overlijden v.d. moeder, overlijden v.d. pasgeborene en toegang tot schone brandstoffen voor koken gelinkt zijn aan een hogere sterfte door mazelen. Deze resultaten lijken counterintuïtief voor het inkomen en schone brandstoffen voor koken.

Hogere blootstelling aan schoon drinkwater is gelinkt aan een lagere sterfte door mazelen. Factoren die betrekking hebben op ondervoeding en sanitaire voorzieningen, waren niet gerelateerd.

De WHO geeft aan dat HIV en een vitamine A-gebrek in verband worden gebracht met een hogere sterfte door mazelen. Omdat de wetenschappelijke literatuur niet duidelijk is over de relatie met HIV en vitamine A supplementen, heb ik deze niet meegenomen als mogelijke storende factoren. Ik heb wel hun relatie met mazelensterfte onderzocht in mijn model. Ik vond geen significante correlaties met gebruik van vitamine A supplementen (R2 = .02; P = 0.36), aantal kinderen in de leeftijd van 0-14 met HIV (R2 = .00; P = 0.83) en overlijden door HIV/AIDS bij kinderen jonger-dan-5 per 1.000 levendgeborenen (R2 = .00; P = 0.98).

Welke factoren kunnen de mazelensterfte het beste voorspellen? Vaccinaties of mogelijke storende factoren?
Dit kan worden onderzocht door een proces dat “stapsgewijze regressie” heet. Dit is een proces waarbij je kijkt welke factor de sterkste relatie heeft met de uitkomstmaat (sterfte door mazelen). Daarna voeg je één voor één de overige factoren toe, om te kijken welke factor de beste verklaring geeft voor de variatie in het effect (R-kwadraat waarde). Je houdt op, op het moment dat de R-kwadraat waarde niet langer kan worden verhoogt door het toevoegen van een overblijvende factor. Ik keek naar vaccinaties en de factoren in tabel 2 waarvoor ik een significante correlatie met de mazelensterfte vond. Het resultaat kunt u zien in tabel 3.

Tabel 3. Stapsgewijze regressie om te kijken welke factoren de beste verklaring geven voor de variatie in veranderingen van mazelensterfte.

Resultaten:
Het overlijden van de moeder was de factor die de sterkste relatie had met de mazelensterfte, met een R-kwadraat waarde van .33. Indien op dit moment vaccinaties zouden worden toegevoegd, zou dat weinig effect hebben op het model (gecorrigeerde R-kwadraat .34 zonder enig bewijs voor een significante aanvulling door de toegevoegde vaccinaties [P = 0,49]. Gegevens niet in tabel).
Het toevoegen van het inkomen, verhoogde de verklarende waarde van het model tot 41%. Het toevoegen van luchtvervuiling verhoogde de verklarende waarde verder tot 50%. Geen enkele factor kon een verdere toegevoegde waarde geven, inclusief vaccinaties.

Groepsimmuniteit.
Groepsimmuniteit is de theorie dat een gehele bevolking beschermt kan zijn tegen een infectieziekte zolang meer dan 90-95% van de bevolking gevaccineerd/immuun is voor de ziekte. Op basis van deze theorie, zouden mensen kunnen verwachten dat het effect van vaccinaties kan variëren indien een bevolking in hogere of lagere mate is gevaccineerd. Tabel 4 laat de effecten zien van veranderingen in vaccinatiegraad. Waarbij een onderverdeling is gemaakt op basis van de vaccinatiegraad aan het begin van de onderzoeksperiode (jaar 2000).
We zien geen redelijke verschillen. Toen ik de vaccinatiegraad aan het begin van het onderzoek toevoegde als mogelijke storende factor, verdween het gunstige effect van vaccinaties m.b.t. de mazelensterfte zelfs volledig.

Tabel 4. Mazelen vaccinaties & mazelensterfte. Gecorrigeerd voor vaccinatiegraad of mazelensterfte aan het begin van de onderzoeksperiode. En gecorrigeerd voor veranderingen in het risico op mazelen gedurende de 15-jarige periode. Verdeeld in groepen op basis van vaccinatiegraad aan het begin v.h. onderzoek.
Het eerste getal is de (gecorrigeerde) R-kwadraat waarde. Het tweede getal is de ongestandaardiseerde coëfficiënt (die de mate en richting van het effect aangeeft). De R-kwadraat waarde staat voor het complete model (vaccinaties & storende factoren). De ongestandaardiseerde coëfficiënt staat alleen voor het effect van vaccinaties.


* P voor significantie = < 0,05. Een groene kleur wijst op een negatieve correlatie (gunstig effect bij een hogere blootstelling).

Mazelensterfte aan het begin van het onderzoek
Toen ik keek naar veranderingen in sterfte door mazelen van 2000 tot 2015, zag ik een zeer sterke correlatie met sterfte door mazelen aan het begin van de onderzoeksperiode (jaar 2000). De R-kwadraat waarde was 0.99. Dit betekent dat bijna de gehele variatie in effect verklaard kan worden door mazelensterfte aan het begin v.h. onderzoek. Met andere woorden: Een hogere sterfte aan het begin van de onderzoeksperiode, staat in verband met een sterkere afname in sterfte gedurende de jaren 2000 tot 2015.

Dat is niet wat we zouden verwachten, indien we aannemen dat vaccinaties de belangrijkste oorzaak zijn van de afname in sterfte door mazelen. We zouden dan een figuur verwachten waarbij de punten in het figuur op een meer “willekeurige” manier verspreid zijn vanaf de trendlijn. Tabel 4 laat zien dat correctie voor sterfte door mazelen aan het begin v.h. onderzoek het gunstige effect van vaccinaties laat verdwijnen. De overgebleven effecten komen in de buurt van een nul-effect (ongestandaardiseerde coëfficiënt: -.02 to .01).

Figuur 3. Veranderingen in de sterfte door mazelen lijken simpelweg te kunnen worden verklaard door te kijken naar de sterfte aan het begin van de onderzoeksperiode.

Rekening houden met veranderingen in het risico om de mazelen te krijgen
Ik wilde weten of de relatie tussen vaccinaties en de mazelensterfte zou veranden indien ik rekening zou houden met veranderingen in het risico op mazelen over dezelfde onderzoeksperiode. Het resultaat is te zien in tabel 4.
We kunnen zien dat correctie voor het risico op mazelen in verband werd gebracht met een ietwat sterkere correlatie. Met een R-kwadraat die stijgt van 0.10 tot 0.15. De mate van het effect bleef ongeveer gelijk met een ongestandaardiseerde coëfficiënt die veranderde van -.18 in -.19.

Wat betekent dit, vraagt u zich misschien af? De theorie bestaat eruit dat vaccinaties het risico op mazelen laten dalen. Het gevolg zou zijn dat hierdoor de sterfte door mazelen afneemt:

We zouden dan verwachten dat correctie voor het risico op mazelen het effect van vaccinaties op de mazelensterfte teniet doet of neutraliseert. Maar het effect blijft overeind. Dit betekent het volgende voor het proces:

Samenvatting: Er is een zwakke correlatie tussen veranderingen in vaccinatiegraad en veranderingen in de sterfte door mazelen van 2000 tot 2015. Deze correlatie wordt niet-significant indien we rekening houden met storende factoren, de vaccinatiegraad aan het begin van de onderzoeksperiode, of de sterfte door mazelen aan het begin v.h. onderzoek. Dat is niet wat we zouden verwachten indien vaccinaties de belangrijkste/een belangrijke oorzaak zijn van veranderingen in de sterfte door mazelen. Dit onderzoek waarin gegevens uit 90 landen zijn betrokken, geeft geen aanwijzing dat de veranderingen in vaccinaties verantwoordelijk zijn voor de afname in mazelensterfte die de Wereldgezondheidsorganisatie beschrijft.

Tabel 5. Observaties uit het onderzoek.

Observaties uit het onderzoek.
We zien wat zwakke correlaties die niet bestendig indien we naar andere factoren kijken die van invloed zijn op de mazelensterfte. Dit is onverwacht. Vooral de observatie dat veranderingen in de mazelensterfte eenvoudigweg afhankelijk lijken te zijn van de mazelensterfte aan het begin van de onderzoeksperiode, is interessant.

Correlaties zijn nog geen causaal effect.
Dat ben ik met u eens. Maar dit lijkt wel een religieuze uitspraak te zijn geworden. Zegt u het omdat u daadwerkelijk weet wat een causaal effect is? Of zegt u het omdat u niet kunt verklaren wat u ziet? De uitspraak kan niet worden gebruikt om eenvoudigweg resultaten te negeren. Wees eerlijk en probeert u eens de resultaten op deze pagina te verklaren.
Wat als de resultaten op deze pagina een waarheidsgetrouwe weergave zijn van wat ik heb gevonden? Neem dat eens heel even aan. En probeer vervolgens de cijfers in tabel 4 te verklaren, onder de aanname dat vaccinaties tegen mazelen werkelijk zo gunstig zijn als de WHO zegt. Wat zouden de consequenties zijn?

De kracht van mijn analyses.
De kans dat de analyses onderhevig zijn aan wat we noemen “omgekeerde causatie” is kleiner dan bij andere ecologische studies.
Stelt u zich voor dat ik een nadelige relatie zou hebben gevonden tussen vaccinaties en de mazelensterfte. Indien cijfers over vaccinaties en sterfte eenvoudigweg aan elkaar zou hebben gelinkt voor het jaar 2015, dan zouden we niet weten hoe we de informatie moesten interpreteren. Zouden de vaccinaties dan slecht zijn? Of zou de hogere mazelensterfte er juist de oorzaak van zijn dat er in die landen meer vaccinaties nodig zijn?
Om die reden, heb ik ervoor gekozen te kijken naar veranderingen in de vaccinatiegraad en de mazelensterfte over een bepaalde periode. We zouden verwachten dat een sterkere toename in het % mensen dat is gevaccineerd, samenvalt met een sterkere afname in de sterfte door mazelen. Vooral als we 90 landen in de analyse hebben.

Disclaimer.
Deze informatie kan op zichzelf niet bewijzen dat vaccinaties het risico op overlijden door mazelen verhogen of juist verlagen. Het kan ons alleen helpen te kijken wat er in de wereld gebeurt. We zouden een nog beter zicht krijgen op de situatie, indien we voor ieder land ter wereld een grafiek zouden maken met cijfers over vaccinaties, het risico op mazelen, de mazelensterfte en mogelijke storende factoren in deze relaties. Dat vergt een hoop werk. Maar het resultaat zou interessant kunnen zijn.
Ik raad niemand aan om wel of niet te vaccineren tegen de mazelen! Wel raad ik iedereen aan om kritische vragen te stellen aan de mensen die over ons gezondheidsbeleid gaan. Vraag hen mijn analyses te herhalen om te zien of de resultaten hetzelfde zullen zijn. Vraag hen naar meer grafieken over de relatie tussen vaccinaties en mazelensterfte dan alleen die uit Amerika en Engeland. Wees geïnformeerd!

Referenties:
[1] World Health Organization. Measles fact sheet. Reviewed January 2018. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/
[2] World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals. Measles. Last update: 09 August 2017. http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/measles/en/
[3] Dabbagh A et al. Progress toward regional measles elimination – worldwide, 2000-2016. MMWR Oktober 27, 2017. Vol. 66. No. 42. http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/Measles_Rubella/progress_2000_2016.pdf?ua=1&ua=1
[4] Simons E et al. Assessment of the 2010 global measles mortality reduction goal: results from a model of surveillance data. Lancet. 2012 Jun 9;379(9832):2173-8. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60522-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22534001
http://cdrwww.who.int/immunization/newsroom/Measles_Rubella_Apr2012_Lancet_article.pdf
[5] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Measles history. Pre-vaccine Era. Page last updated: March 3, 2017. https://www.cdc.gov/measles/about/history.html
[6] Gale AH. A century of changes in the mortality and incidence of the principal infections of childhood. Arch Dis Child. 1945 Mar;20(101):2-21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1987926/
[7] GOV.UK. Research and analysis. Measles notifications and deaths in England and Wales: 1940 to 2016. Updated 14 July 2017. https://www.gov.uk/government/publications/measles-deaths-by-age-group-from-1980-to-2013-ons-data/measles-notifications-and-deaths-in-england-and-wales-1940-to-2013
[8] World Health Organization. Global Health Observatory (GHO) data. Causes of child mortality, 2016. http://www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/
[9] The World Bank. Indicators. https://data.worldbank.org/indicator

 

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to top