De wereldwijde afname van mazelen kan niet worden verklaard door veranderingen in de vaccinatiegraad. 1980-2015

Spread the love

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) laat ons zien dat de afgelopen decennia meer is gevaccineerd tegen de mazelen. Dit terwijl de incidentie van mazelen afnam.
Maar hoe kunnen we weten of het een, het ander heeft veroorzaakt?

De WHO en Wereldbank houden voor ieder land sinds 1980 cijfers bij die laten zien hoe vaak wordt gevaccineerd tegen de mazelen en hoe vaak de mazelen voor komen.

Indien we aannemen dat de verhoogde vaccinatiegraad de oorzaak is van de afname in mazelen, zouden we verwachten dat we dit effect ook terugzien indien we de cijfers van verschillende landen onderling met elkaar vergelijken. Tot nu toe heeft niemand deze vergelijking gemaakt.

Ik heb beschikbare cijfers van de WHO en Wereldbank gebruikt om te kijken hoe veranderingen in de vaccinatiegraad in verhouding staan tot veranderingen in de incidentie van mazelen. Hiervoor kon ik gegevens gebruiken van 1980 to 2015. Daarnaast heb ik de cijfers opgesplitst zodat ik kon kijken naar veranderingen over periodes van 10 jaar. Op die manier had ik meer beschikbare cijfers om mee te werken.

Ik vond geen relatie tussen veranderingen in de vaccinatiegraad en veranderingen in de incidentie van mazelen tussen 1980 en 2015 (59 landen), of 1985 tot 2015 (129 landen). Er was een zwak gunstig effect van vaccinaties over de 10-jarige periodes. Maar dit effect verdween nadat ik rekening hield met de incidentie in het beginjaar van deze periodes.

Introductie
Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), hebben ongevaccineerde, jonge kinderen het hoogste risico op mazelen en bijbehorende complicaties, waaronder overlijden. Ieder niet-immuun persoon (die niet is gevaccineerd, of was gevaccineerd zonder immuniteit te krijgen) kan worden geïnfecteerd.
Routinematige vaccinatie van kinderen, samen met campagnes voor massavaccinaties in landen die zwaar lijden onder de mazelen, zijn belangrijke strategieën om de wereldwijde sterfte door mazelen te verlagen [1].

De volgende grafiek is te zien op de WHO website [2]. Deze laat zien dat de wereldwijde incidentie van mazelen tussen 1980 en 2016 afnam, terwijl de vaccinatiegraad steeg.

Het feit dat de vaccinatiegraad steeg, terwijl minder mensen de mazelen kregen, hoeft niet noodzakelijkerwijs te betekenen dat het een, het ander heeft veroorzaakt. We kunnen dieper op deze cijfers in gaan door de verschillen tussen landen onderling met elkaar te vergelijken.

Gegevensbron:
Cijfers over vaccinaties tegen de mazelen zijn te vinden op de website van de Wereldbank [3]. Deze zijn beschikbaar als “Vaccinaties tegen mazelen (% kinderen tussen 12-23 maanden oud)”.
Cijfers over de incidentie van mazelen zijn te vinden op de website van de WHO [4]. Deze zijn beschikbaar als het “aantal gevallen van mazelen per land”.
Deze laatste cijfers zijn niet bruikbaar om vergelijkingen te maken tussen landen of tussen verschillende periodes. Daarom heb ik de gevallen van mazelen omgerekend tot incidentie van mazelen per 1.000 levendgeborenen. Deze manier om gegevens vast te leggen, wordt door zowel de WHO als Wereldbank vaak voor andere ziekten/doodsoorzaken gebruikt [3, 4]. De Wereldbank heeft tevens gegevens over de bevolkingsdichtheid en geboortecijfers per 1.000 personen [3]. Deze kon ik gebruiken om de cijfers om te rekenen.
Gegevens over storende factoren (zgn. “confounders”), kunnen ook worden gevonden op de website van de Wereldbank [3].
Geboortecijfers zijn beschikbaar tot 2015. Daarom kon ik de gevallen van mazelen in 2016 niet meenemen in mijn analyses.

Gebruik van de gegevens:
Ik zal de cijfers op 2 manieren presenteren.
1) Lange termijncijfers over een periode van 30 tot 35 jaar.
2) Korte termijncijfers over een periode van 10 jaar.
De keuze om ook te kijken naar effecten over een periode van 10 jaar, heb ik “a priori” gemaakt. Er is een beperkte hoeveelheid gegevens beschikbaar voor mogelijke “storende factoren”. Doordat gegevens over vele jaren niet beschikbaar zijn.
Door te kijken naar periodes van 10 jaar, kon ik beter rekening houden met storende factoren. Daarbij komt, dat het aantal vergelijkingen fors toenam. Waardoor ik kon kijken of effecten vergelijkbaar waren in zgn. subgroepen.
De statistische software PSPP is gebruikt om de verschillende correlaties te onderzoeken.

Inclusie/exclusie criteria:
Indien er nul gevallen van mazelen waren aan het begin of einde van een onderzoeksperiode, werden deze gegevens meegenomen in de analyses. Maar indien er nul gevallen van de mazelen waren aan zowel het begin- als het einde van de onderzoeksperiode, werden de gegevens uitgesloten. Het is onmogelijk te kijken in welke mate verschillen in vaccinatiegraad kunnen hebben bijgedragen aan het verschil in de incidentie van mazelen, indien er geen mensen waren die de mazelen hadden.
Verder zijn er geen gegevens uitgesloten.

1) Effecten vaccinaties op de lange termijn. 30- en 35-jarige periodes.

De lange termijn afname van de mazelenincidentie kan niet worden verklaard door veranderingen in de vaccinatiegraad.
Figuur 1 laat de verhouding zien tussen veranderingen in de vaccinatiegraad en veranderingen in de incidentie van mazelen tussen 1985 en 2015. Er waren gegevens beschikbaar uit 129 landen.
We kunnen zien dat de incidentie van mazelen afnam in bijna alle landen, ongeacht de verandering in vaccinatiegraad. We zien een omgekeerde driehoek. De trendlijn is bijna horizontaal en de R-kwadraat waarde is .0025. Wat betekent dat nul % van de variatie in mazelen incidentie verklaard kan worden door de vaccinatiegraad. Het resultaat was vergelijkbaar voor de 35-jarige periode, waarvoor gegevens uit slechts 59 landen beschikbaar waren (zie tabel 2).

Figuur 1. Verhouding tussen veranderingen in de vaccinatiegraad en veranderingen in de incidentie van mazelen tussen 1985 en 2015.

Storende factoren (confounders).
Er was zeer weinig informatie over potentieel storende factoren beschikbaar gedurende deze tijdsperioden. Het % landelijke bevolking (vergeleken met stedelijke bevolking), zou iets kunnen zeggen over het risico om mazelen te krijgen. Het leek logisch dat schoon drinkwater en deugdelijke sanitaire voorzieningen van invloed zouden kunnen zijn op het besmettingsgevaar. Cijfers over deze 2 factoren zijn pas beschikbaar sinds 1990. Ik heb een 3e lange termijnperiode toegevoegd (1990-2015), om te kijken hoe deze factoren van invloed zouden zijn op de mazelen.
Op welke wijze de potentieel storende factoren de incidentie van mazelen beïnvloedden, is te zien in tabel 1.

Tabel 1. De relatie tussen mogelijke storende factoren en de incidentie van mazelen. Veranderingen over een periode van 35-, 30- en 25 jaar.
Het eerste getal is de R-kwadraat waarde. Het tweede getal is de ongestandaardiseerde coëfficiënt.

* = P voor significantie: < 0.05. Een groene kleur wijst op een negatieve correlatie (gunstig effect bij een hogere blootstelling).
– = Geen gegevens beschikbaar over deze periode.

Een zwakke correlatie (R-kwadraat waarde .04) is gevonden tussen het % landelijke bevolking en de incidentie van mazelen tussen 1980 en 2015. Er zijn geen andere correlaties gevonden.

De vaccinatiegraad in relatie tot de mazelen. Resultaten.
Tabel 2 laat de verhoudingen zien tussen veranderingen in de vaccinatiegraad en de incidentie van de mazelen. De R-kwadraat waardes over de verschillende periodes waren allemaal .00. Wat betekent dat 0% van de variatie in mazelenincidentie verklaard kan worden door veranderingen in de vaccinatiegraad.

Geen enkele gunstige verhouding is gevonden over de 30- en 35-jarige periodes. Alle “ongestandaardiseerde coëfficiënten” waren zwak positief. Wat betekent dat een verhoogde vaccinatiegraad in verband is gesteld met een lichte verhoging in de incidentie van mazelen. Deze effecten bleven nadat ik rekening hield met de vaccinatiegraad in het beginjaar en/of de mazelenincidentie in het beginjaar van deze periodes.
Over de kortere tijdsperiode tussen 1990 en 2015, werd een verhoogde vaccinatiegraad in verband gebracht met een kleine verlaging in de incidentie van mazelen.
Geen van deze correlaties was statistisch significant. Maar een verhoogde vaccinatiegraad werd in verband gebracht met een verhoogde incidentie van mazelen na rekening te hebben gehouden met de incidentie van mazelen in het beginjaar. Dit verband was net niet statistisch significant (Ongestandaardiseerde coëfficiënt = .19; P = 0.051).

Tabel 2. Veranderingen in vaccinatiegraad in relatie tot veranderingen in de incidentie van mazelen. Veranderingen na een periode van 35-, 30- en 25 jaar. Ongecorrigeerde en gecorrigeerde cijfers.
Het eerste getal is de R-kwadraat waarde. Het tweede getal is de ongestandaardiseerde coëfficiënt.

n = aantal landen in de analyses.
* P voor significantie = 0.051.

Zoals eerder beschreven, is er slechts één potentieel storende factor gevonden (tabel 1). Dit betrof veranderingen in het “% landelijke bevolking” in relatie tot veranderingen in de mazelenincidentie tussen 1980 en 2015. Statistische correctie voor deze factor, had geen invloed op de relatie tussen vaccinatiegraad en de mazelen (ongestandaardiseerde coëfficiënt voor vaccinaties = .14).

Ik vond een zeer sterke relatie tussen veranderingen in de incidentie van mazelen & de incidentie van mazelen in het beginjaar van deze periode. Dit is onverwacht en wijst op een gebrek aan effect van vaccinaties.
Figuur 2 laat de wereldwijde verandering in mazelenincidentie zien tussen 1985 en 2015. Deze is gelinkt aan de mazelenincidentie aan het begin van deze 30-jarige periode. De R-kwadraat waarde was hoog (.87). In de grafiek zien we dat 1 punt (land) duidelijk verder van de trendlijn afstaat dat de andere punten (uitschieter). Indien we deze uitschieter zouden verwijderen, zou de R-kwadraat waarde .997 worden. Wat betekent dat 99,7% van de afname in mazelenincidentie kan worden verklaard door de incidentie in het beginjaar.
Buiten de uitschieter in de grafiek, staan bijna alle punten (landen) dicht bij de trendlijn. Wat betekent dat het % afname in mazelenincidentie vergelijkbaar is voor de meeste landen.
We zouden verwachten dat de punten afdalen in de grafiek, maar dat er meer variatie zou zij in de mate van afname .…klik hier voor een korte uitleg….

We zouden alleen verwachten dat de punten zo dicht bij de trendlijn staan, indien alle landen in vergelijkbare mate zijn blootgesteld aan de “beschermende” factor (vaccinaties).
Maar ik vond geen correlatie tussen de mazelenincidentie in het beginjaar en veranderingen in de vaccinatiegraad over 30 jaar (R-kwadraat waarde = .00). Wat betekent dat de landen in verschillende mate zijn blootgesteld aan de “beschermende” factor.

Figuur 2. De meeste punten staan dicht bij de trendlijn. Wat betekent dat het % afname in mazelenincidentie vergelijkbaar is tussen de meeste landen.

2) Effecten vaccinaties op de korte termijn. 10-jarige periodes.

Een zwakke correlatie tussen 10-jaars veranderingen in de vaccinatiegraad en de incidentie van mazelen.
Figuur laat zien hoe veranderingen in de vaccinatiegraad in verhouding staan tot veranderingen in de mazelen incidentie, indien we kijken naar kortere, 10-jarige periodes. Er waren gegevens beschikbaar over 311 tijdsperiodes.
We kunnen zien dat de punten in de grafiek een beetje alle kanten op lijken te gaan, vanuit het centrum. De mazelenincidentie stijgt en daalt, ongeacht de verandering in vaccinatiegraad.
Er was een significant gunstig effect van vaccinaties. Maar de R-kwadraat waarde is .06. Wat betekent dat slechts 6% van de variatie in mazelenincidentie verklaard kan worden door veranderingen in de vaccinatiegraad.

Figuur 3. Verhouding tussen veranderingen in vaccinatiegraad en mazelenincidentie over periodes van 10 jaar.

Storende factoren (confounders).
Het is altijd lastig vast te stellen welke factoren beschouwd kunnen worden als potentieel storende factoren. Tabel 3 laat factoren zien, waarover de meesten het eens zullen zijn, dat ze het risico op mazelen kunnen beïnvloeden.

Tabel 3. De relatie tussen mogelijke storende factoren en de incidentie van mazelen. Veranderingen na een periode van 10 jaar.

Ik vond geen relatie tussen de potentieel storende factoren en de incidentie van mazelen. De meeste R-kwadraat waarden waren .00. Wat betekent dat nul % van de variatie in mazelenincidentie verklaard kan worden door veranderingen in drinkwater en sanitaire voorzieningen.

Andere storende factoren.
Er zal altijd discussie zijn over het idee of een factor een mogelijk storend effect kan hebben op een te onderzoeken effect. Factoren die direct of indirect iets kunnen zeggen over de gezondheidsstatus van een bevolking. De factoren in tabel 3 waren degenen die direct van invloed zouden kunnen zijn op de verspreiding van infectieziekten.

Hier is een overzicht van andere correlaties die ik heb onderzocht in relatie tot de incidentie van mazelen:
Er waren geen relaties met het BBP (inkomen), overheidsuitgaven voor educatie, afronden primair onderwijs, PM2.5 luchtvervuiling, publieke uitgaven gezondheidszorg, overlijden moeder, ondervoeding, levensverwachting, vitamine A supplementen, schone brandstoffen om te koken, HIV op leeftijd 0-14 en de diepte van het voedseltekort.
Alle R-kwadraat waarden waren .00 tot .01. Alle P-waarden voor significantie waren > 0.12.

De vaccinatiegraad in relatie tot de mazelen. Resultaten.
Figuur 3 liet een zwakke gunstige relatie zien tussen veranderingen in de vaccinatiegraad voor mazelen en veranderingen in de mazelenincidentie. Tabellen 4-6 laten aanvullende analyses zien op basis van deze cijfers.

Geen significante invloed van de vaccinatiegraad in het beginjaar.
Tabel 4 laat zien dat een significant gunstig effect van vaccinaties alleen werd gevonden bij een lage vaccinatiegraad aan het begin van de onderzoeksperiode (< 50% dekkingsgraad). Maar de richting van het effect was vergelijkbaar voor alle dekkingsgraden (ongestandaardiseerde coëfficiënt = -.18 tot -.47. Correctie voor de vaccinatiegraad aan het begin van de onderzoeksperiode, had ook geen effect op de relatie tussen vaccinaties en de mazelen.

Mogelijke invloed door de incidentie van mazelen in het beginjaar.
Tabel 5 laat zien hoe de incidentie van mazelen in het beginjaar van invloed was op de resultaten. We zien dat vaccinaties in verband werden gebracht met een verhoogde mazelenincidentie in landen met een lage mazelenincidentie in het beginjaar (< 1 per 1.000 levendgeborenen). Terwijl vaccinaties in verband werden gebracht met een verlaagde mazelenincidentie in landen met een hoge mazelenincidentie in het beginjaar (> 10 per 1.000 levendgeborenen).
In tabellen 4 t/m 6 zien we dat alle significante effecten verdwenen na correctie voor de mazelenincidentie in het beginjaar.

Aanvullende analyses.
Tabel 6 laat zien dat gunstige effecten van vaccinaties alleen werden gevonden in landen met een verhoogde vaccinatiegraad. En in landen met een verlaagde mazelenincidentie.
Iets was we niet zouden verwachten bij een werkelijk effect.

Tabel 4. 10-jarige veranderingen in vaccinatiegraad in relatie tot veranderingen in de incidentie van mazelen. Verdeeld op basis van vaccinatiegraad in het beginjaar. Ongecorrigeerde en gecorrigeerde cijfers.
Het eerste getal is de R-kwadraat waarde. Het tweede getal is de ongestandaardiseerde coëfficiënt.

* P voor significantie = < 0.05. Een groene kleur wijst op een negatieve correlatie (gunstig effect bij hogere blootstelling).

Tabel 5. 10-jarige veranderingen in vaccinatiegraad in relatie tot veranderingen in de incidentie van mazelen. Verdeeld op basis van mazelenincidentie in het beginjaar. Ongecorrigeerde en gecorrigeerde cijfers.
Het eerste getal is de R-kwadraat waarde. Het tweede getal is de ongestandaardiseerde coëfficiënt.

* P voor significantie = < 0.05. Een groene kleur wijst op een negatieve correlatie (gunstig effect bij hogere blootstelling).

Tabel 6. 10-jarige veranderingen in vaccinatiegraad in relatie tot veranderingen in de incidentie van mazelen. Een vergelijking tussen toenames en afnames. Ongecorrigeerde en gecorrigeerde cijfers.
Het eerste getal is de R-kwadraat waarde. Het tweede getal is de ongestandaardiseerde coëfficiënt.

* P voor significantie = < 0.05. Een groene kleur wijst op een negatieve correlatie (gunstig effect bij hogere blootstelling).

Beperkingen van dit type onderzoek.
Een aantal hiervan staat beschreven in tabel 7. De bekendste beperking is de zgn. “ecological fallacy”. Maar het lijkt onwaarschijnlijk dat dit de oorzaak zou kunnen zijn van het gebrek aan een correlatie tussen vaccinaties en de mazelen.

Tabel 7. Beperkingen van het type onderzoek dat ik heb uitgevoerd (ecologische studie).

 

Samenvatting
Bij vergelijkingen over een periode van 10 jaar, vond ik een zwak, gunstig effect van vaccinaties op het risico op mazelen. Dit effect verdween toen ik rekening hield met de incidentie van mazelen in het beginjaar van deze periode. Het gunstige effect werd alleen gevonden in een aantal subanalyses.
Ik vond geen relatie tussen veranderingen in de vaccinatiegraad en mazelenincidentie over een periode van 30-35 jaar. Het is onwaarschijnlijk dat dit gebrek aan een relatie te wijten is aan verschillen in de vaccinatiegraad of de mazelenincidentie in het beginjaar. Omdat het gebrek aan een relatie overeind bleef na statistisch correctie voor deze factoren.
Er was een sterke relatie tussen veranderingen in de mazelenincidentie over 30-35 jaar en de incidentie in het beginjaar van deze periode. De grafiek laat zien dat de meeste punten in een rechte lijn staan. Wat betekent dat het % afname van de mazelenincidentie vergelijkbaar was in de meeste landen.
Er was een relatie tussen het % landelijke bevolking per land en de mazelenincidentie. Deze relatie was zwak en is gevonden over slechts 1 onderzoeksperiode. Geen van de andere potentieel storende factoren kon in verband worden gebracht met het risico op mazelen.

Conclusie
Deze resultaten zijn onverwacht, gegeven de aanname dat verhogingen in de vaccinatiegraad voor mazelen DE oorzaak zouden zijn voor de afname in mazelenincidentie. We zouden een sterke correlatie verwachten tussen veranderingen in de vaccinatiegraad en de mazelenincidentie. Die overeind zou blijven staan na statistische correctie voor een breed scala aan potentieel storende factoren.
Doordat veranderingen in de vaccinatiegraad verschilden tussen de landen, zou het % afname in mazelenincidentie op de lange termijn niet vergelijkbaar moeten zijn voor de individuele landen.
We zouden verwachten dat veranderingen in de beschikbaarheid van schoon drinkwater en sanitaire voorzieningen hebben bijgedragen aan de afname in mazelenincidentie. Maar noch deze factoren, noch vaccinaties konden in verband worden gebracht met de incidentie van deze ziekte.
De vraag is hoe deze resultaten passen in het complete plaatje.

Disclaimer
Deze informatie kan op zichzelf niet bewijzen, of ontkrachten dat vaccinaties het risico op mazelen verlagen. Maar het roept de nodige vragen op.
Hoe is het mogelijk, dat er zelfs geen zwakke correlatie is tussen veranderingen in de vaccinatiegraad en de mazelenincidentie over een periode van 30-35 jaar?
Hoe is het mogelijk, dat het % afname in de incidentie van mazelen vergelijkbaar is tussen de meeste landen? Zou dit niet afhankelijk moeten zijn van veranderingen in de blootstelling aan vaccinaties?
Ik raad niemand aan te vaccineren of dit juist niet te doen! Ik raadt iedereen wel aan om altijd kritische vragen te blijven stellen aan onze Gezondheidsorganisaties. Vraag hen het onderzoek wat ik heb gedaan te herhalen, om te kijken of zij dezelfde resultaten krijgen.
Accepteer het niet wanneer “ongewenste” resultaten genegeerd worden. Eis een verklaring.

Referenties:
[1] World Health Organization. Media centre. Measles. Fact sheets. Reviewed January 2018. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/
[2] World Health Organization. Immunization, Vaccines and Biologicals. Measles. Last update: 09 August 2017. http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/measles/en/
[3] The World Bank. Indicators. https://data.worldbank.org/indicator
[4] World Health Organization, Immunization, Vaccines and Biologicals. Data, statistics and graphics. Last update: 8 March 2018. http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/en/

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to top